Com a disponibilidade cada vez de métodos de imagem, os cistos pancreáticos vem sendo encontrados cada vez mais comumente na prática médica.
Cistos pancreáticos são às vezes confundidos com pseudocistos que são coleções de suco pancreático que geralmente se acumulam após episódios complicados de pancreatite ou trauma, e serão tratados em outra sessão. Os tumores sólidos-císticos (também conhecidos como neoplasia epitelial papilar e cística do pâncreas ou tumor de Frantz) do pâncreas também serão tratados numa seção separada.
Os demais cistos pancreáticos representam um grupo distinto de tumores benignos, pré-malignos ou malignos que requerem diagnóstico e tratamento apropriados. Continue lendo para conferir mais informações sobre esse assunto.
Sinais e sintomas dependerão do tamanho, da localização e do tipo (veja classificação) do cisto de pâncreas. A relação com episódios de pancreatite deve lembrar a suspeita de pseudocistos ou cistos de retenção naqueles com pancreatite crônica. Dor é o sintoma mais frequente daqueles com cistos pancreáticos.
Raramente pode haver compressão do estômago e dos intestinos causando dor, desconforto, enjôo, vômitos, diabetes, diarréia, perda de peso e/ou dificuldade de alimentação. A obstrução dos ductos biliares pode causar icterícia e de vasos sanguíneos causar hemorragia digestiva ou outros sintomas. Mais raramente, pode haver ruptura espontânea do cisto para a cavidade abdominal, outros órgãos ou sangramento e/ou infecção dentro do cisto.
Cistoadenoma serosos ou adenomas microcísticos (SCA): estes são cistos grandes geralmente bem delimitados, consistindo de múltiplos cistos geralmente menores que 5 mm cada. Estes cistos são considerados benignos, sem potencial de malignização. Ocorrem mais frequentemente em mulheres na sétima década de vida, mais frequentemente no corpo e na cauda do pâncreas. Tipicamente não apresentam sintomas e são achados em exames de imagem indicados por outra razão. No entanto, a alteração do ducto pancreático, presença de espessamento, calcificação, debris podem indicar um componente mucinoso. Uma variante sem preferência pelas mulheres pode envolver todo o pâncreas e estar associada à síndrome de von Hipple-Lindau. A variante conhecida como adenoma macrocístico deve ser diferenciada de lesão mucinosa.
Neoplasias císticas mucinosas (MCN): cistoadenomas e cistoadenocarcinomas mucinosos. Os cistos podem ser únicos ou multiloculares com diâmetro de 1 a 35cm. Estes tumores são consideradas lesões benignas com potencial de malignização menor que as lesões papilíferas intraductais (potencial de cerca de 17.5%, sendo que 5.5% são carcinoma in situ e 12% câncer invasivo). Ocorrem mais frequentemente em mulheres na quinta e sexta décadas de vida, mais frequentemente no corpo e na cauda do pâncreas. Diferentemente das neoplasias intraductais produtoras de mucina não se comunicam com o ducto pancreático. Tipicamente não apresentam sintomas e são achados em exames de imagem indicados por outra razão. Quando evoluem para um câncer do pâncreas causam perda de peso e icterícia.
Neoplasia intraductal mucinosa papilífera produtora de mucina (IPMN): são lesões pré-malignas provenientes do ducto pancreático. A chance descrita varia de 57-92% para os de ducto pancreático principal e de cerca de 20% nos de ductos secundários. Ocorrem mais frequentemente na sexta e sétima década de vida, afetando homens e mulheres igualmente. Alguns não possuem sintomas, no entanto, podem haver episódios de oclusão intermitente do ducto pancreático com dores que lembram e se confundem com episódios de pancreatite aguda. Fatores de risco para câncer invasivo em IPMNs incluem: icterícia, perda de peso, nódulos e/ou dilatação do ducto e citologia positiva no aspirado.
Outras raras apresentações de cistos pancreáticos incluem: tumores neuroendócrinos císticos, cistoadenomas macrocístico seroso, transformação acinar cística, cistoadenoma seroso sólido, cistoadenocarcinoma acinar, lesões metastáticas (geralmente de carcinona renal ou melanoma), teratomas, coriocarcinomas, cistos linfepiteliais, linfangioma, linfoceles, cistos parasitários, cistos de retenção de pancreatite crônica ou câncer pancreático.
Suspeita de um médico experiente é de fundamental importância para o diagnóstico. Na maioria dos casos, não há sinais ou sintomas, mas simplesmente achados de ultrassonografia, tomografia ou ressonância do abdômen. Acredita-se que cerca de 3% de todos os estudos de rotina possam achar um cisto pancreático. O conhecimento do médico na interpretação destas imagens, aliado a outros exames é fundamental para o diagnóstico correto e posterior tratamento adequado deste tipo de problema.
Algumas vezes as imagens podem ser típicas como a de um cisto lobulado, bem circunscrito, multiseptado em uma mulher idosa provavelmente sendo um SCA. No entanto, o diagnóstico por imagem pode ser realizado corretamente somente em 40-60% das vezes. Naqueles casos em que a imagem não evidencia tipicamente qual cisto pancreático, se necessita de identificação microscópica que é capaz de diferenciar de lesões benignas, pré-malignas ou malignas em até 90% das vezes. A suspeita de um cisto maligno se dá naqueles maiores de 3 cm, com dilatação do ducto maior que 6mm ou que realçam contraste, dilatação do ducto biliar, aumento da papila, com parede irregular ou nódulos de parede maiores que 5mm.
Outro método que contribui para o diagnóstico correto dos cistos pancreáticos é a endoscopia (colangiopancreatografia endoscópica) que pode visualizar a saída de mucina (“gelatina” clara) em casos de IPMN e visualizar dilatações ou alterações do ducto pancreático.
A ultrassonografia endoscópica não contribui de maneira certeira para o diagnóstico do tipo de cisto, porém pode contribuir para a obtenção de fluido do cisto para análise do tipo de célula (citologia benigna ou maligna) e de outros exames importantes deste líquido. A citologia e análise do líquido será importante naqueles cistos com suspeita de IPMNs ou MCNs.
Marcadores tumorais também são utilizados na investigação do tipo de cisto. Antígeno carcinoembriogênico (CEA) é o mais utilizado e geralmente se encontra elevado nas lesões mucinosas (>800 ng/mL) e baixo nos pseudocistos e lesões serosas (<5 ng/mL). O antígeno carcinogênico CA19-9 pode estar elevado em lesões mucinosas ou IPMNs e é baixo em lesões serosas. A amilase pode ser alta em IPMN, variável em lesões mucinosas e baixo em serosas.
O tratamento destes pacientes está mudando constantemente e a recomendação de cirurgia depende da idade e expectativa de vida, da presença de outros problemas de saúde e a estimativa do risco de desenvolvimento de câncer de pâncreas.
Consenso existe em indicar cirurgia em todos os pacientes com cistos que tem potencial maligno (MCN) e com risco cirúrgico aceitável. Também se considera que devam ser ressecados todos os portadores de IPMN de ducto principal (independentemente de sintomatologia, já que o risco de malignização chega próximo a 50%). A cirurgia também deve ser indicada naqueles com IPMN e sintomas (independentemente de ducto principal ou secundário) e uma expectativa de vida e risco cirúrgico razoáveis. Muitos ainda consideram indicação de cirurgia a presença de IPMN com calcificações, massa extracísticas, tamanho maior que 3cm ou citologia com alto grau de displasia.
Pancreatectomia também estaria indicada em todos aqueles com sintomas relacionados a SCAs. Se não houver sintomas e o tamanho for menor que 4cm deve-se avaliar o paciente e refazer ressonância anualmente. Parece que os cistos maiores que 4cm crescem mais rápido que os menores, e desta forma, alguns especialistas sugerem que devam ser removidos em pacientes com risco cirúrgico e anestésico razoáveis.
Pacientes com ultrassom endoscópico sem fator de risco, citologia benigna e baixo CEA, sem componente sólido e menores de 3cm podem ser seguidos semestral ou anualmente com ressonância magnética.
Em alguns casos, o uso do ultrassom durante a cirurgia permite um melhor detalhamento do ducto pancreático principal e determina a quantidade de pâncreas a ser removido.
Drenagem simples do líquido do cisto com agulhas costuma não resolver o problemas com retorno do mesmo em cerca de 80% das vezes. O uso de injeção de álcool no cisto parece ter resposta somente em um terço dos pacientes.
Vale ainda lembrar que a cura do câncer de pâncreas só é possível quando este for detectado em fase inicial (localizado no órgão). Cirurgia de pancreatectomia (remoção da parte do pâncreas e outros órgãos com o tumor) é o único tratamento capaz de cura. Assim todo esforço deve ser voltado para o diagnóstico precoce e tratamento na fase mais apropriada.
Dependendo dos sintomas, tamanho e localização do cisto, em alguns casos pode se utilizar laparoscopia para estes tipos de cirurgia (pancreatectomia videolaparoscopica) para que o paciente possa se beneficiar com uma cirurgia minimamente invasiva.
O principal tratamento ainda continua a ser a cirurgia de remoção do cisto e parte do órgão chamado de pancreatectomia. A chance de morte associada com pancreatectomia diminuiu para menos de 3% nos melhores centros do mundo e a chance de haver uma complicação está ao redor de 20%.
Em pacientes que realizam a cirurgia e não há sinais de malignidade, não há necessidade de acompanhamento com imagem, não há chance de retorno do cisto e desta forma, o procedimento é considerado curativo.
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